SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU
PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy
poszczególnych polach oraz w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić
prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.	
Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie		
	
Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców)		
Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został
nadany		
	
Część I. Sprawozdanie merytoryczne	
	
1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać  osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)	

2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy1) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania)	
	
_______________________________
1) Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	
	
1.	Rozliczenie wydatków za rok …	
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszty zgodnie z 
umową  
(w zł) 	Faktycznie poniesione 
wydatki 
(w zł) 	
I.	Koszty realizacji działań		
I.1.	Działanie 1			
I.1.1.	Koszt 1 			
I.1.2.	Koszt 2 			
...	...			
I.2.	Działanie 2			
I.2.1	Koszt 1			
I.2.2.	Koszt 2			
...	...			
Suma kosztów realizacji zadania 			
II.	Koszty administracyjne			
II.1.	Koszt 1			
II.2.	Koszt 2			
...	...			
Suma kosztów administracyjnych			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 			
	
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
Lp.	Źródło finansowania	Koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		zł	
	1.1	Kwota dotacji	zł	zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		zł	
	1.3	Inne przychody		zł	
2	Inne środki finansowe ogółem2):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	zł	zł	
	2.1	Środki finansowe własne	zł	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych2), 3)	zł	zł	
			Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów 
publicznych, który(-ra, -re) przekazał(a, y) środki finansowe):			
			..................................................................................................................................................				
	2.4	Pozostałe2)	zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	zł	zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego4), 5)	zł	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego6)	%	%	
__________________________________
2)	Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
3)	Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych.
4)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.
5)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.
6)	Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji7)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji8)	%	%	
	
3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego
(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)	

Część III. Dodatkowe informacje	
	
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
3)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby,
których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.	
	..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................		
	Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców.
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.9)		
	Data ...................................................		
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie. 
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu  przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 570, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.	
________________________________
7) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
8) Procentowy  udział  środków  niefinansowych,  o  których  mowa  w  pkt  3,  w  stosunku  do  otrzymanej  kwoty  dotacji  należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
9) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.